Miejscowość, data

Imię i nazwisko konsumenta
Adres zamieszkania

Evereth Publishing Sp. z o.o.
ul. Wał Miedzeszyński 414/11
03-994 Warszawa 

Oświadczenie 
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.) 
odstępuję od umowy ..................................................................... nr. ................ …………..
zawartej dnia......................................................w..................................................................

Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ........................................................................)
przekazem pocztowym na adres..............................................................................................
lub na konto nr.........................................................................................................................

Zwracam......................................................................................... w stanie niezmienionym

                                                                                                 podpis Konsumenta